Onderstaand formulier graag volledig invullen.

* zijn verplichte velden

Persoonlijke gegevens



*

*
  (dd/mm/jjjj) *


Adresgegevens


*
*
*
*
*
(De bevestiging van uw inschrijving en verder informatie wordt naar dit adres gestuurd)

Abonnementgegevens


*
  (dd/mm/jjjj) *
*
*



  Ik wil een afspraak maken met een personaltrainer voor een trainingsprogramma op maat
  Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
  Ik wil de nieuwsbrief ontvangen

Ik wil een twee-jarig abonnement en machtig hierbij Health Club Different om € 548,- door middel van automatische incasso van mijn rekening af te schrijven.
Ik wil een twee-jarig abonnement op afbetaling en machtig Health Club Different om € 24.50 per maand van mijn rekening af te schrijven.
  
Ik wil een jaarkaart en machtig hierbij Health Club Different om € 349,- door middel van automatische incasso van mijn rekening af te schrijven.
Ik wil een jaarkaart op afbetaling en machtig Health Club Different om € 31.50 per maand van mijn rekening af te schrijven.
  
Ik wil een halfjaarkaart en machtig Health Club Different om € 197,- van mijn rekening af te schrijven.
Ik wil een halfjaarkaart op afbetaling en machtig Health Club Different om € 37,- per maand van mijn rekening af te schrijven.
  
Ik wil een kwartaalkaart en machtig Health Club Different om € 156,- van mijn rekening af te schrijven.

  

Het inschrijfgeld en de borg dient contant te worden voldaan aan de balie.
Mocht dit bedrag niet binnen een maand voldaan zijn, dan wordt dit automatisch van uw rekening afgeschreven.