Persoonlijke gegevens

Voornaam
Voorletters *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Geboortedatum (dd/mm/jjjj) *
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam / huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon *
E-mail adres *
(De bevestiging van uw inschrijving en verder informatie wordt naar dit adres gestuurd)

Rittenkaarten

Soort kaart *
Gewenste ingangsdatum  (dd/mm/jjjj) *
Bank- IBAN nummer *
Ten name van *

Hoe bent u op onze site gekomen?

  Ik wil een afspraak maken met een personaltrainer voor een trainingsprogramma op maat
  Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

	Ik wil een jaarkaart en machtig hierbij Health Club Different om € 39,50 per maand door middel van automatische incasso van mijn rekening af te schrijven.

	Ik wil een 10 rittenkaart en machtig hierbij Health Club Different om € 130,- door middel van automatische incasso van mijn rekening af te schrijven.

	Ik wil een 20 rittenkaart en machtig hierbij Health Club Different om € 220,- door middel van automatische incasso van mijn rekening af te schrijven.

	Ik wil een 30 rittenkaart en machtig hierbij Health Club Different om € 290,- door middel van automatische incasso van mijn rekening af te schrijven.

	Ik wil een 40 rittenkaart en machtig hierbij Health Club Different om € 320,- door middel van automatische incasso van mijn rekening af te schrijven.

	Ik wil een 50 rittenkaart en machtig hierbij Health Club Different om € 350,- door middel van automatische incasso van mijn rekening af te schrijven.

	Ik wil een 60 rittenkaart en machtig hierbij Health Club Different om € 375,- door middel van automatische incasso van mijn rekening af te schrijven.

	Ik wil een 100 rittenkaart en machtig hierbij Health Club Different om € 499,- door middel van automatische incasso van mijn rekening af te schrijven.

De borg voor de pas dient contant te worden voldaan aan de balie.
Mocht dit bedrag niet binnen een maand voldaan zijn, dan wordt dit automatisch van uw rekening afgeschreven.